O Bloqueio Peridural com Corticóide  

O QUE É?

O bloqueio peridural é um procedimento médico que consiste na punção do espaço peridural de qualquer região da coluna com uma agulha especial, sob anestesia local e infiltração de medicamentos para tratamento da dor de determinadas doenças da coluna.

É INDICADA PRA QUAIS PATOLOGIAS?

A indicação principal é a dor oriunda da coluna. Entre elas, as degenerações da coluna que geram dor e disfunções,

A espondiloartrose, estenose de canal com claudicação neurogência.

Hérnias e protru sões discais com compressão das raízes nervosas. Osteófitos (bicos de papagaio) com pinçamentos de raizes.

As indicações mais comuns são a lombalgia e a lombociatalgia (dor nas costas que irradia para a p erna) podendo ser aguda ou crônica.

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O procedimento somente deverá ser realizado após a confirmação diagnóstica através de exame clínico por médico especialista e através dos exames complemantares de imagem (raio x, tomografia e/ou ressonância magnética). Dependendo do quadro, exames adicionais, como a eletroneuromiografia, podem ser solicitaods. Outras patologias como os renais, ginecológicos, ortopédicos ou infecciosos, deverão ser afastadas e contra-indicadas.

O QUE SE ESPERA COM ESSE PROCEDIMENTO?

Alívio sintomático das dores lombares e lombociáticas e retorno às atividades do dia a dia, desde que compatíveis com as recomendações médicas. Melhor aproveitamento diante de um tratamento de reabilitação.

QUAL O MECANISMO DE AÇÃO?

O composto injetado é uma associação de anestésico, analgésico e antinflamatório.

1. A curto prazo : A dor lombar gera tensão muscular, que gera mais dor, que gera mais tensão, etc. Muitas vezes “trava” a coluna num espasmo doloroso. Os medicamentos analgésicos e anestésicos bloqueiam localmente os impulsos álgicos, aliviando a dor e rompendo o ciclo reverberativo da dor e de tensão muscular.

2. A médio prazo: Presume-se que o efeito antinflamatório no espaço peridural e em contato direto com as estruturas neurais, ligamentos osteotendíneos da coluna, disco intervertebral, complexos osteofitários (bicos de papagaio), possam promover a desinflamação e acomodação das estruturas neurais no arcabouço ósseo, reduzindo os impulsos álgicos, estabilizando o padrão funcional e normalizando o quadro. Embora não seja curativo, o efeito antinflamatório local possa evoluir para uma acomodação e equilíbrio das estruturas. Os corticóides de depósito tem um efeito mais prolongado.

3. A longo prazo: Não há um efeito a longo prazo, porém o seu benefício propicia melhor aproveitamento diante de um tratamento multidisciplinar para que se consiga um contrôle efetivo da dor.

QUAL A EFETIVIDADE?

Corticoides no espaço peridural tem se mostrado eficazes no tratamento da dor lombar. Embora não existam estudos estatísticos controlados, casos inicialmente cirúrgicos eventualmente melhoram de forma significativa afastando a necessidade da intervenção operatória. Os melhores resultados são alcançados quando o procedimento não é utilizado isoladamente. Um tratamento global de reabilitação deve ser orientado. Melhorar a flexibilidade, fortalecer a musculatura paravertebral e restaurar a função da coluna devem ser os objetivos finais.

COMO É FEITO

É um procedimento ambulatorial não sendo necessária a internação. Pede-se jejum de pelo menos 6 horas. Prefere-se a posição sentada na maca por facilitar o posicionamento da agulha, mas pode ser realizardo na posição deitada de lado e  fletido como mostra as figuras abaixo.

Anestesia local é realizada no ponto de entrada da agulha de peridural, na região do bloqueio, para que não haja dor durante o procedimento.

Logo após, é introduzida uma agulha especial de peridural.

Cuidadosamente e com técnica apropriada, busca-se o espaço peridural (sinal de saída de ar).

Uma vez no espaço, os medicamentos são injetados lentamente. O paciente é em seguida posicionado no sentido de direcionar o medicamento à região dolorosa (decúbito lateral direito ou esquerdo, supino ou decúbito elevado).

Pede-se permanecer nessa posição por 30 a 45 minutos, sendo liberado após. 

Na gravura abaixo observa-se o medicamento a agulha restrita ao espaço peridural e o medicamento envolvendo a duramater e as estruturas adjacentes (membranas, raizes nervosas, disco, ossos).

Na gravura abaixo uma bela ilustração de uma punção lombar onde o paciente encontra-se deitado. A diferença entre a punção lombar e a peridural é que na primeira o objetivo é perfurar a duramater, colher líquor para exame, ou mesmo realizar uma anestesia raquidiana. Sobre a punção lombar, veja nesse site aqui.

DEPOIS DE FEITO O QUE FAÇO?

Logo em seguida, especialmente no primeiro dia, o melhor é permanecer em repouso para não "espalhar o medicamento". Quanto mais permanecer quieto melhor. Nos dias subsequentes, com o alívio da dor, cuidado deve ser tomado para não execeder atividades físicas ou posturas inadequadas. As atividades diárias poderão ser retomadas sem excessos. Seguimento deve ser realizado após a realização do procedimento 10 a 15 dias após para averiguar a resposta ao tratamento. Fisoterapia, exercícios físicos, reeducação alimentar poderão ser recomendados quando o índice de massa corporal apresenta-se fora dos padrões recomendados. http://www.calculoimc.com.br/ . A repetição do procedimento poderá ser indicado quando necessário. Se após uma primeira aplicação não for observado nenhuma melhora, uma segunda não deverá ser recomenada.

CONTRA-INDICAÇÕES

• Anormalidades anatômicas da região a ser puncionada
• Insuficiência cardíaca congestiva
• Diabetes descompensada – diabeticos controlados deverão ter seguimento rigoroso da glicemia. Médico clínico ou endocrinologista poderá ser solicitado para averiguar se existe propensão ao descontrôle metabólico com a utilização de corticoesteróides.
• Infecções ativas
• Gravidez
• Trauma com fratura lombar – o procedimento pode ser indicado para tratamento das hérnias discais agudas pós traumáticas

RISCOS E POSSÍVEIS COMPLICAÇÕES  

Como em todo procedimento médico, existem complicações e o escopo deste trabalho não é listar todos, até porque a grande maioria não tem significado estatístico. No entanto, listaremos as mais comuns, considerando a ocorrência entre 0,1 a 5% dos casos.

• Punção dural. A peridural não prevê uma punção da duramater (punção dural) e saída de líquor. Esta é a complicação mais frequente, porém a menos complicada. Ao se detectar a presença de líquor, suspende-se o procedimento e cuidados são tomados para que não ocorra a cefaléia pós punção. Nova tentativa pode ser programada após alguns dias. Caso não se perceba a saída do líquor e houver a punção da dura, a cefaléa pós punção poderá ocorrer. Permanecer deitado por algumas horas, de cabeceira baixa, já é capaz de tratar o problema. Se houver persistência da dor, o médico deverá ser comunicado para que um tratamento específico possa ser indicado.
• Infecção. As punções são realizadas sob um regime estéril, com luvas, material e assepsia da pele, assim como qualquer procedimento cirúrgico. As chances de uma infecção é extremamente baixa.
• Sangramento e hematoma. A punção de um vaso epidural pode ocorrer ocasionando um hematoma. Sintomas como dor e disfunções motores e de esfincteres (contôle da urina e anal) podem ocorrer. Felizmente é raro e geralmente o quadro é reverssível.
• Retenção urinária. Paralisia transitória do contrôle da bexiga e retenção urinária raramente poderá ocorrer por efeito do anestésico. Seu efeito é transitório retornando ao normal.
• Piora da dor. Raramente o volume do medicamento pode se acumular na região proxima ao nervo acometido agravando a compressão. Nesses casos, a dor, ao invés de melhorar, pode piorar. Repouso e analgésicos endovensos são indicados. Cirurgia poderá ser solução para a  descompressão.

PRINCIPAIS MOTIVOS DE FALHA DO PROCEDIMENTO

• Ganho secundário (INSS ou seguros). Pacientes com interesse em permancecerem recebendo benefícios nunca melhoram.
  
• Distúrbios psicogênicos com somatizações. Esses casos sempre apresentam dor atípica e rebeldes a qualquer tratamento.
• Má indicação e diagnóstico incorreto.
• Inabilidade técnica.
• Anormalidades anatômicas – existem alterações e anoramlidades não visíveis em exames por imagem, como septações, ligamentos e distribuição anormal da gordura epidural. A maioria das vezes nem saberemos se existiam ou não e estes casos entrarão no rol das falhas terapêuticas.

Autor: Dr. Antonio Sergio Castelo Branco Guimarães - Imagens colhidas na internet.

Comentários favor enviar para serneuro@gmail.com  - atualizado em 16/08/2006